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所谓的“医保卡变现”，实际上有两个步骤，第一步是参保人持卡到定点药店购买药品目录内的药，这是完全符合医保卡使用规定的。第二步是把买来的药卖给药贩子，这对于买卖双方来说，都是违法行为。因为在我国实行药品专营，任何个人不能从事药品交易。
在任何地方，医保卡都只能看病或者买药，不可以兑换现金，重庆市也不例外。如果有人这样做，被发现后，会涉嫌诈骗罪的。
2010年，上海医保监管部门配合*机关侦破了一起医疗保险基金诈骗案件，该案是由一犯罪团伙作案，作案形式基本相同，且造成了较大的社会影响。
2010年1月，上海市*局经侦总队获得市医保监督所提供的线索：杨浦区一家三级甲等医院门前有人租借医保卡牟利。经调查发现，这家医院门口长期盘踞着多名可疑人员，他们常常手持三四张医保卡，以各种名义为“亲属”配药。为避免引起怀疑和规避市医保监管政策，同一张医保卡不法分子一个月使用两次，每次配药金额上千元。
警方很快锁定并抓获10名犯罪嫌疑人，现场缴获涉案医保卡130张，尚未变卖的各类药品120余种共3200余盒，价值17万余元，另缴获大量医院的门诊病人费用清单、医疗单位专用收费收据及药品调配清单等。犯罪嫌疑人作案分工明确，租卡、代配药、倒卖等各环节都有专人负责。据查从2008年1月以来，他们共骗取到289张医保卡，造成医保基金损失近500万元，目前10名罪犯已获刑。
涉案人违法特点分析
2001年城镇职工基本医疗保险制度全面实施以来，广大参保人员的基本医疗得到了制度性的保障。但是有少部分参保人不珍惜自己享受医保待遇的权利，为蝇头小利而给医保基金造成重大损失。通过监督检查，分析参保人违法和违规的特点，有针对性地进行监督与防范，对于保障医保基金安全和维护参保人员的合法权益十分重要。
总结上述诈骗医保基金案参保人违法违规行为的特点，笔者主要基于以下资料：抽取涉案的289张城镇职工医保卡中的244张的医保就诊信息，并对2008年1月1日至2010年2月1日时间段内的医保结算数据进行分析。
通过分析涉案244位参保人的医保待遇的数据可以发现，在涉案医保参保人中，退休人员229人，占总参保涉案人数的93.47%。退休人员人数远远高于在职职工人数，这主要是由于退休人员医保支付水平远远高于在职职工医保支付水平。
本案造成医保基金损失共计约469万元，人均造成医保基金损失1.9万元。冒用医保基金小于1万元的人数最多，有94人，随着冒用医保基金递增，人数呈下降趋势，冒用医保基金达五六万元，人数下降为10人，人数虽少了，但造成的医保基金的损失非常之大，因此必须对高费用的参保人进行重点监控。
对涉案参保人出借或租借医保卡给药贩子获利的数据进行统计分析，显示出借医保卡却没有获利的参保人有84人（可能存在未如实交代的情况），获利在2500元以下，每月获利不足100元的约108人，占总人数的44.26%。获利金额越多，出借医保卡的人数也越少：获利在2500～5000元，每月获利100～200元的为37人；获利在5000～7500元，每月获利200～300元的为10人；获利在7500～15000元（含15000元）之间的人数为4人；1人获利17.5万元，由于此参保人是诈骗医保基金的共犯，因此获利较多，已获刑10年6个月。通过分析显示，出借医保卡的大多数人每月只获得了一两百元的蝇头小利，却造成了医保基金的重大损失。
成因分析：医保诈骗案缘何频发
笔者分析，在此案中 ，主要存在如下几点直接成因：
参保人出借医保卡有利可图。在此案中，这些出借医保卡的参保人，每出租一次医保卡可获得百余元“租借费”，明显是贪小便宜心理作祟。这个成因和犯罪嫌疑人选中的老年退休人员这个群体有关，目前企业退休人员工资相对较低，而物价水平却居高不下，且有不断上升趋势；另外医保综合减负政策设计原理是收入低、医疗总费用高、自付医疗费用高的参保人，可以获得自付金额中90%的减负金额，这一政策使得租借医保卡的退休人员，又可获得“额外收入”。于是少数退休人员愿意租借医保卡给药贩，却造成医保基金巨大损失。
药贩收购医保药品能够获利。药贩要想获利，支出的成本必须小于正规途径药品进货价。据该案犯罪团伙成员交代：“我们以代配药为借口，在医院用医保卡配药，用药价50%的现金返还医保卡持有人，再非法倒卖药品赚钱。退休老人配药自付30%，我们就可以赚20%。”退休人员医保支付水平比在职职工高，如果参保人是在2000年12月31日前已办理退休手续的，门急诊自付段标准为300元。参保人一旦个人账户段用完，很容易就可以进入医保共付段，而且在共付段的个人支付比例也很低，这就给了犯罪分子较大的获利空间，即只用药品售价50%的成本，就可获得药品。
医院存在管理漏洞。各级医院均对次均费用有所控制，而三级医院对次均费用的控制较其他医院相对宽松，次均费用在200元左右。药贩每租借一次医保卡要付百余元“租借费”，因此其通常在三级医院一次挂5个号，开价值1000元左右的药品。从这点来看，三级医疗机构必然成为药贩开药的首选。在现行医疗*中，利益驱动下往往促使医生提供过多、昂贵的医疗服务。同时，由于医药公司回扣的利益驱动，医生开药越多收益越大。曾有医药公司的经销商称，一般一盒药给医生的回扣占药价的20%，保健品和针剂可占到30%。从医保监管角度来看，部分医生存在不按照诊疗规范书写门诊病史的问题，表现为不书写就医记录册、记录不全和医生开药时不翻看前面的就医记录情况，这些都给药贩配药以可乘之机。
此外，除了直接原因，间接成因还包括了制度、监管以及市场方面的成因。
制度方面原因。该案发生时，上海有四种医疗保险制度（2011年7月合并为两种即城保和居保），从总的医疗保险支付水平上看，医疗保险制度从高到低依次为城保、居保、个保、镇保。在职工医保中，退休人员医保支付水平远远高于在职职工，且自付比例也较低。除职工医保外，其他三项保险参保人就医自付比例较高，犯罪分子无利可图，居民医保由于自付比例相对较低而有可能给犯罪分子以可乘之机。
监管方面原因。个人诈骗医保基金监管难度较大，门诊就诊患者是否发生疾病不易判断，对个别未患病的参保人自述患病而实际替非参保患者求医拿药，医生往往不易识别，治疗的合理性和效果也难以评价，因此容易形成医患合谋，滋生医患双方的双重道德风险，侵蚀医疗保险基金。同时，由于门诊病历卡掌握在患者手中，监管机构通过网上实时监控和各种专项检查进行数据分析，往往难以判别就医行为的真实性。门诊医疗的上述特点意味着门诊纳入统筹后必须探索有针对性的特殊管理机制和办法来监管门诊医疗服务，否则，门诊统筹医疗费用支付风险难以控制。
市场方面原因。目前贩卖医保药品和非法收购药品行为的存在“培育”了药品非法交易市场，收购有收购的网络，销售又有销售的网络（一般在个体诊所有市场）。虽然经过医保、药监和*等部门各方努力，破获了数起类似上述医保基金诈骗案的案件，但由于有巨额利润的诱惑，仍有不少贩卖医保药品者铤而走险。这说明现阶段，套用医保基金大量配药、卖药的现象难以根除。
对策及建议：如何防范诈骗医保基金
门诊医疗发生的频率大大高于住院，2008年我国人均门急诊就诊次数是住院次数的55倍，如此巨大的门诊就诊人次无疑为医疗保险管理带来前所未有的挑战。同时参保者对门诊医疗服务需求的弹性较大，门诊纳入统筹后患者实际支付的价格大大降低，势必会刺激门诊医疗服务需求的不合理增长。门诊统筹面临的较大道德风险：一是参保患者滥用门诊医疗，二是参保人出借、出租医保卡。上海作为采用医保“通道”模式管理的城市，门诊统筹费用监控风险更为严峻。
违规参保人定点就医。目前上海参保职工门诊就医可以在500多家定点医疗机构中*选择，这个政策规定极大地方便了广大参保人就医，但同时也带来监管上的困难。因此建议：（1）一旦认定参保人有恶意违反医保违规行为处以暂停定点医疗的措施，直至其在一段时间内再无违规行为，才可恢复其有选择就医的权利。对于不珍惜医保基金的行为，建议采取就近在一级、二级、三级医院中各指定一家进行定点就诊，既可以保证参保人就医，又便于监管违规者就医行为得到有效监管和约束。（2）取消违法违规参保人的综合减负资格。如果参保人有超量配药、出借出租医保卡或者将配得的药品贩卖给药贩子换取现金给医保基金造成损失的行为，应该取消其综合减负的资格。综合减负政策的本意是为解决收入相对较低，而自付医疗费相对较多患者的经济负担。因此，如果有上述违法违规行为还给予综合减负的话，将违背政策初衷，同时也是对违法违规者变相地鼓励。
依法加大对医保基金犯罪的打击力度。2011年7月1日，《*社会保险法》正式颁布实施，上海市也于2011年1月30日，出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》。这两部法律法规的出台，为打击医保基金犯罪提供了强大的法律武器。同时也要看到要打击犯罪光靠医疗保险监督机构是无法完成的，需要公检法司，尤其是*机关的配合才能实现。2011年5月27日上海市人社局、卫生局和*局联合发出了《关于依法惩处利用医保凭证骗取医保基金违法行为的通告》，表明了*打击医保基金犯罪的决心。
加强医保信息监管，共享电子诊疗信息平台，建立基于电子病历的医疗质量和医保费用监管模式，建立医疗机构违规数据筛选系统。目前上海市正在建立电子病历数据中心，完善市级和试点区的区域电子病历数据信息共享平台，应将医保就诊费用信息与电子病历信息平台建设进行对接，从而通过这一平台改变以往判别就医行为的真伪方式，并建立基于电子病历的医疗质量和医保费用的监管模式。
电子诊疗信息档案的建立，是以就诊患者个体为本，在医院之上建立电子诊疗信息档案，实现跨医院的对患者临床诊疗信息的共享。医生可以通过医生工作站调阅该患者近1个月来在本院以及其他联网医院的就诊记录、门诊处方、住院病案首页、检验检查结果，并可以调阅到在各级医院拍摄的医学影像，从而有效减少不必要的重复检验检查和重复配药。信息共享之后，一方面医生可以更全面地掌握患者以往的诊治情况，进而拟就更安全、准确、有效的医疗措施；另一方面，患者也可以减少在不同市级医院间或较短时间内的重复检查，大大节省了医保费用。对于医保监管来讲，药贩一天跑几家医院，大量重复配药的行为将得到有效遏制。同时，由于医保就诊记录册在患者手中，监管部门无法辨别就医行为的真伪的情况也将有所扭转，通过电子病历可以有效地对出租出借医保卡的行为进行监控。
虽然我们一直在不断完善医保监督检查的手段，但由于医保定点的医院数量较多，医保数据信息量较大，监督检查人手有限，还是有一些监管不到位的地方，如目前还是会有医保不支付的项目在进行医保结算。
同时建议加大信息化建设的步伐，开发相关软件，将医保支付项目与医院上传信息进行匹配，通过软件每月将医保不支付的项目和费用直接进行统计。同时应对以往常规检查中发现的违规情况进行分析总结，对于明确违反医保支付办法的问题和不需检查人员到医院实地认定的项目，如应按人次收费却按部位收费的、重复住院、分解挂号等项目，均通过软件进行数据筛选。复杂的、不合理的和需检查人员在医院深入核实的检查项目，由检查人员到医院实地调查来完成，这样既做到了每月及时对医院违规行为进行纠正，改善常规检查时间上的滞后性，同时也极大地提高工作效率并扩大医保监督的范围。
调整个人账户使用办法，扩大医保卡使用功能，建立医保基金监管长效机制。现行医保政策规定，门诊医疗费用是个人账户（包括当年账户和历年账户），如果账户自己用完，由个人自付一定的费用，再由地方附加基金和个人共同支付，参保人员节约历年账户资金的意识不强。因此建议调整为参保人用完当年个人账户后，即可进入自付段，历年账户资金可用于抵冲个人自付段和共付段的个人自付部分，这样可以增强参保人节约医保基金的意识。
目前社保卡和医保卡功能合一了，参保人可以凭社保卡去医院就诊，社保卡功能却仅仅是参保信息的存储，即参保者的年龄、缴费金额、养老金、参保年限等核心业务数据存储在社保卡上。但养老金的领取并不使用社保卡，而是另外的银行卡，这就使得部分参保人对社保卡并不重视，社保卡丢失或被盗取也没有及时补卡，造成医保基金的损失。因此建议将社保卡与银行卡功能进行捆绑，社保卡上可直接充值缴费，也可领取养老金，甚至可以刷卡消费，极大地方便参保人员，也使得参保人不敢轻易将社保卡出租出借给他人，从而维护医保基金的安全。
建立预防监督模式，将医保监督工作前移，从规范医生的诊疗行为、定点医药机构的收费和医保结算入手，从源头上促进定点医药机构合法、合理提供基本医疗服务。
同时通过网上监控，对参保人个人就医行为进行监管，对违规嫌疑人进行目标锁定，实时追踪其涉及的具体就诊医院、挂号科室及医疗费用金额，将会对打击包括贩卖药品、诈骗医保基金在内的严重违法、违规行产生明显效果。完善对医疗机构医保结算数据实时上传信息的利用，研究建立个人医保费用异常指标的预警和监控体系，对参保人用药是否合理实施网上监控。
细化医院药品包装管理，使药品无法进行二次销售。如果想彻底解决诈骗医保基金大量配药、卖药的行为，切断药贩获利途径，笔者认为有两种方法：一是降低门诊医保支付水平，提高退休人员医保自付水平，二是改变药品包装，使药品无法在药品非法交易市场进行销售。采用第一种方法，显然不符合*要解决老百姓看病难、看病贵问题的政策导向，在政策刚性的前提下，第一种方法不具备可行性。第二种方法才是解决问题的根本之道。
如何才能使从医院开出的药品无法在药品非法交易市场进行销售？借鉴国外及我国*地区的经验，细化医院药品包装管理，改变医院整盒销售药品的方式即可实现，即通过医院药房进行分装。医生开出处方后，由药剂师对药品按照以天为单位将相同服用方法的药物进行分装，并且在独立的小包装袋上印上药品名称和医院的名字，小包装袋外面用大的纸质包装袋，上面注明患者信息、日期、剂量、服用方法、注意事项。
这样做有三点好处：首先，病人带出医院的药品是以粒为单位且没有包装盒的药品，无法在市场上进行销售，使贩卖药品诈骗医保基金的行为得到遏制；其次，方便了老年人服药，有多种慢性病的老年人，年纪大记忆力差，容易忘记服药的时间或服药的品种，将相同服法的药品独立包装后，便于患者服用；再次，常常发生药品没有吃完，最后过期的情况。药品分装后，医生开出的药品数量和要求病人服用的时间段是一致的，药品不容易浪费，节约医保基金。■
带有银联功能的新医保卡，即银联社保卡是可以取钱的。 前提是持卡人预先用该卡在相应发卡银行存过钱，存款账户内的钱可以取出。 医保账户内的钱不能取出（只能用来支付医保费用）。银联社保卡有两个账户，一个是银行账户，和普通银行借记卡一样使用，能在银行存、取款，能开通网银等；另外一个是社保账户，需按照社保卡使用规则执行，社保的钱不能取现。